2024年12月4日，全美最大医保公司United Healthcare的CEO Brian Thompson正在纽约市中央被人刺杀。不到一周，嫌疑人Luigi Mangione被捕，作案动机极有能够是出于对美国医保与医疗编造的十分不满。但Thompson遇刺后，巨额美国大多正在网上不但没有表达怜惜，反而宣泄对United Healthcare等医保公司的反感。

　　开始，确实要招供美国医疗系统有其壮大的一边：凝结了环球最强的医药更始，让人有能够享用最好的医疗。

　　从肿瘤免疫调治到延缓阿尔兹海默症的新药，美国的FDA正在容许更始药上市方面整个处于环球当先形态。这背后是美国药监机构对更始有更高水准的承认。比拟之下，即使是欧洲的药监机构，也只是正在少数对象（如基因调治）上比FDA更盛开些，大个人为夫会走正在FDA后面。结果便是正在美国的患者日常都能比其他人更早用上调治成效更好的新药、新疗法。

　　正在让患者尽疾用上更始丹方面，咱们也不行蔑视美国医保的效力。虽说美国医保有万千不是——后面会讲，但有一点环球没有比美国医保做得更好的：容许为更始做支拨。这和美国非常的医疗编造相合。

　　分歧于其它发扬国度广大的全民医保，背后有当局财务预算考量，美国医保是墟市化+贸易化。支拨更始药上，只消疗效到位（FDA容许了），手很松。这里一个后台是美国当局买单的Medicare（白叟医保）与Medicaid（低收入医保），公法上有许多务必笼盖哪些调治药物的轨则，同时又有禁止或局限它们交涉药价的轨则。美国贸易保障的笼盖周围民多也会参考两位大哥哥，让美国整个正在操纵新药、新疗法上出格盛开。

　　能够和欧洲做比较，新药正在欧洲国度上市往往要源委两步，第一步是药监部分遵循有用性安笑性的审批，例如欧洲药品约束局（EMA），这日常就比FDA更慢极少。第二步它还要得回支拨推选，像英国全民医保NHS出格知名，而确定一个药NHS是否供应需求一个叫NICE的机构来推选。NICE的推选就不但琢磨新药是否有用安笑，还要琢磨“经济性”，简言之，便是新药A提拔的患者寿命折算成钱，和药企给新药A的订价比拟，是否够本。

　　因为有此类更繁复的药品订价约束、推选机造，时时会浮现一个新药美国批了上市了，欧洲要过一段功夫才力上市，有时以至上不了市。

　　这两年最为炎热的乳腺癌抗体欧联药物（ADC）Enhertu （德曲妥珠单抗）蜕变了以往HER2靶向药只对HER2高表达乳腺癌有用的部分性，对HER2低表达的乳腺癌也有杰出疗效。该药2022年得回FDA用于调治HER2低表达乳腺癌的合适症，两年多来已造福许多美国乳腺癌患者。但正在2024年NICE仍无法与药企就Enhertu的订价竣工相仿，导致仰赖NHS的英格兰病人无法用上该药

　　为什么？由于固然不像其它发扬国度的全民医保，患者能够到结尾一分钱都不消掏，美国医保个体需求支拨的钱不少，但真到了重痾绝症，个体支拨那点钱比拟所有医疗本钱好坏常少的。

　　美国医保系统出格繁复，个体开销个人大致席卷买医保需求的保费（premium），然后操纵医疗任职时个体需求支拨的自付个人。后者可能席卷两种，一品种似个体和保障一同负担一个人，copay，例如开处方药，能够每次要付15美元copay。另一种是正在保障发轫支拨前个体需求付的钱，免赔款（deductible），假设保障免赔款是一年5000美元，本年去看病，唯有金额超越5000此后保障才会付，5000以内本人买单。分歧保障的copay与deductible不相似，日常这些低了保费就高。

　　不难遐思，正在美国，没病的工夫得付保费（未省钱），生病时还得花copay，deductible，医疗开支不幼。但假设是重痾，例如癌症病人，现正在靶向药调治一年，美国订价根基正在15万美元，CAR-T这种细胞调治更是40万起步。这时要幼心美国的医保有个体开销上限，2024年个体开销上限是9450美元，家庭是18900美元（copay，deductible这些杂七杂八加一同不行超该上限）。真得了重痾，顶多便是保费（历来就正在付）+个体开销上限。2024年美国均匀保费，个体一年约9000，家庭是2.5万。

　　假设一个美国度庭有人不幸患了癌症，这个家庭添置了保费均匀水准的保障，他们医疗开支最多也是2.5万保费加1.89万的个体开销上限，4.4万不到。不是个幼数量，但比起所有调治本钱——一年能够轻松超越50万美元，能够说只是很幼一个人。况且最环节的是有的治，要换到其它国度，能够用不到最新最好的调治手段。像前面提到Enhertu的例子，正在英国，NHS是不要你用钱，但人家不给你用仍然清楚更有用的新药，你不就成了为英国当局节约开支的价钱了吗？

　　这能够说是美国医疗卓越的一边，像天使，但你能够也看出这里潜伏了妖魔的踪迹。咱们大个人人比力光荣，并没有异常告急的疾病，以至便是有重痾，需求美国已有，欧洲等其它发扬国度却没上市的更始药，也出格罕见。这时美国医疗系统里个体开销高的谬误走漏无疑。

　　分歧于其它发扬国度全民医保，个体不需求多付保费（税收里仍然笼盖），美国人每年都要付不幼的保费（premium）给保障公司，才力得回医保。从1999年到2024年，美国人付的医保保费一起飙升，无论是个体仍是家庭，都涨了4倍多。家庭医保均匀从5791一年涨到25572，个体从2196涨到8951。可美国2024年个体均匀收入才5.9万美元出面。

　　医保行动一种保障是保不料，让人宁神，不消费心生病时看不起病。美国彻底贸易化墟市化的医疗编造让保费兴奋，也让美国人思保个不料的价钱极高。

　　落井下石的是过去20多年，美国医保保费的通胀（医疗通胀）历久远高于日常通胀水准，当然也远高于收入延长：

　　除了2019-24这5年，保费延长与通胀持平（24%对23%），其它时代保费延长坚固正在通胀两倍以上，也约是收入延长的两倍。19-24年功夫保费延长与通胀持平也不是保费涨得少了，而是整个通胀高了。总结：美国的医保历来就未省钱，还越整越贵。

　　这就形成了对中产来说尤为卓绝的窘境：比拟医疗本钱，医保不贵，不买不可；可比拟收入，医保又贵得离谱，告急影响经济处境。有病没病，美国的医疗仅凭医保保费一项，就给大个人美国人带来了浩瀚的经济负责，能不招人恨吗？

　　其它别忘了之条件到的copay，deductible这些交了保费后依然要自付的个人。时时有财经类考查显示不幼比例的美国人（~40-60%）没有才略负担500-1000美元的紧张开销（需请求帮于信用卡等假贷权术）。跟着医保保费越来越高，保费低极少但deductible更高的医保变得越来越受接待。可美国人要真生比力告急的病，医疗用度一上来，仅一个动辄几千的deductible就能告急影响存在。

　　美国医疗的经济不友情还只是美国医保编造的题目之一，另一个不行蔑视也让美国医保惹人厌的要素是其繁复性。

　　仍是因为高度墟市化与贸易化，美国医保的繁复水准若自称全国第二，没人敢称第一。像英国NHS，就一个保障，群多都相似。美国不是，保费、deductible变动以及看病的病院大夫局限，加正在一同能够给你演变出PPO，HMO，EPO，POS，HDHP，多类全部门歧的保障计划。大的医保公司根基各种计划都邑供给，但统一类型计划，两个分歧的医保能够也会有推选病院大夫的分歧。

　　美其名曰这叫给美国老平民更多抉择，所谓每个体的医疗需求分歧，适合本人的医保才是最好的医保。但这种充满营销味的话术实在便是空话，什么叫适合本人的医保，莫非不该是不消费脑子比来比去都不敢确定，只消生病就能信得过的医保吗？而美国的医保敢说本人真的信得过吗？

　　美国医保繁复性带来的一个苛酷寻事正好是行政约束繁杂，出格难用。例如每个保障根基都有优先的医疗任职机构，即汇集内（in network）和汇集表（out of network），汇集内医保赔付额和汇集表能够差许多。生病了不搞领略“汇集”题目，搞欠好就踩雷收到远超意料的账单。

　　又有便是医保毕竟保什么的题目。简单支拨方的全民医保国度这就不是个题目，像英国，上至首席下至百姓，NHS对谁都一个笼盖面。美国就分歧了，分歧医保类型，是否正在“汇集内”都邑导致笼盖实质有区别。像2023年美国的一项民调显示有45%的有医保成年人称本人或家人收到过不料医疗账单——认为医保会笼盖，结果却不尽然。

　　合于医保笼盖面，不得不说美国医保的prior authorization（事先授权）。因为美国医疗的瓦解化特性，许多医疗权术都邑被保障公司请求供给prior authorization，即大夫务必先征得保障公司赞成，才力做某个检验或用某个调治。

　　事先授权的观点自身没错，举个例子，癌症患者要操纵靶向药，需求先做基因检测确定是联系基因型的肿瘤。把基因检测做了，结果确定了，医保再付钱，很合理。可美国医保的事先授权许多工夫成了找茬。保障公司设备各样繁复的请求，让得回授权变得分表耗时耗力，大幅增举行政本钱（保障公司雇人折腾病院，病院雇人反折腾）的同时，又让患者面临浩瀚的不确定性。

　　2021年，美国医疗的行政本钱仍然高达每人每年1055美元，发扬国度均匀才194，以至排正在美国之后第二名的德国才305美元。美国医疗开销里约四分之一到三分之一是行政开销，是统统医疗开销里最大的构成，这个人散销不为患者供给直接帮帮，实际上便是花许多钱把简易的事项繁复化，让医疗更难。

　　United Healthcare CEO被害后，一个据称是凶手记实家人看病过程的帖子里也提到保障公司用事先授权刁难。网上许多冷嘲热讽的梗也都合于事先授权，例如说，“欠好旨趣，怜惜需求事先授权”，可见美国人受其苦之深。

　　表面上急诊调治不需求事先授权，由于这是紧张情状。但什么是急诊调治呢？不是去急诊室看病便是急诊调治，需求看简直是什么调治实质，大夫记及时用的medical code（医疗编码）。近年来美国医疗行业有一个趋向，巨额急诊诊所被私募基金添置，然后这些诊所根基就不正在大个人保障的汇集内。患者进去看病，由于大夫录入的编码不被医保承以为急诊，就会遭遇保障拒付或只容许付很少一个人。患者结尾夹正在病院和医保中央，被再三催债

　　美国能够供给环球最好最先辈的调治，但对大无数美国人来说，美国医保以至医疗却是又贵又靠不住的负责。这便是美国医疗编造天使与妖魔的两面性。

　　而美国的医疗对美国人来说也是瓦解的。对付贫民来说，能够全部负责不起保费、copay、deductible，彻底看不了病；对付中产来说，保费等成了深重的经济负责，可好歹还算是有点保险。可对付那些富豪来说，他们很能够有着与通常中产全部门歧的医保，能够享用统统美国能供给的最先辈医疗却不消忍耐任何前述提到的缺陷。

　　以此次陷入言论风暴的United Health为例，我敢确信地说，遇害的United Healthcare CEO Brian Thompson以及其他UH的高管，用的医保绝对不是UH卖给通常老平民那种。美国有特意针对企业高管的非常医保，一家公司给员工办的医保是一类，高管要么全部门歧要么加填充医保。填充医保补什么？例如补没有任何network局限，没有事先授权局限，无论身处何地都有徒手套全程任职。

　　看任何一个首要的医疗环节目标，无论是人均预期寿命，仍是母婴物化率，美国正在发扬国度中都是稳居倒数，这意味着美国有着统统发扬国度里最倒霉的医疗结果。可这种倒霉的结果不是浮现正在相似United Health CEO Andrew Witty这些富豪身上，而是浮现正在更多通凡人加倍是低收入人群身上。

　　但题目是咱们绝大个人人没法成为Andrew Witty，Brian Thompson等富豪高管，咱们绝大个人人只会是社会中的平淡一员，领着日常般的工资，过着寻常的存在。医疗需求为通凡人任职，医保需求为通凡人任职。美国的医保、医疗没有做到这一点，这是统统与美国医疗联系的行业的污点：从医药企业到医疗机构到医保公司，均如许。